Enquête

Persoonlijke status

Ik ben : *

man

vrouw

Ik heb al kinderen: *

Ja

Neen

Kinderwens: *

wij wensen kinderen te krijgen

wij verwachten een kind

ons kind is al geboren

Rookstatus

Voor de zwangerschap

Voor de zwangerschap rook(te) ik:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Voor de zwangerschap rookt(te) mijn partner:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Niet van toepassing

Tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap rook(te) ik:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Tijdens de zwangerschap rookt(te) mijn partner:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Niet van toepassing

Na de bevalling

Na de bevalling rook ik:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Na de bevalling rookt(te) mijn partner:

Niet

Minder dan 15 sigaretten per dag

Meer dan 15 sigaretten per dag

Niet van toepassing

De campagne ‘rookstop bij zwangere vrouwen en hun partner’

Ik heb de campagne gezien:

ja

neen

Ik vind de campagne:

Noodzakelijk

Nuttig, maar niet noodzakelijk

Overbodig

Ik heb de campagne leren kennen via:

Andere:

Bent U op de hoogte van de terugbetaling van rookstopbegeleiding:

ja

neen

De terugbetaling van rookstopbegeleiding bij zwangerschap (30 euro per consultatie met een maximum van 8 consultaties per zwangerschap) is mij voldoende duidelijk en begrijpelijk

Wenst u kans te maken op een leuke prijs?
Zo, ja ? Vul dan onderaan uw gegevens in:

Naam:

Adres :

Postcode:

Plaats:

Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw prijs op te sturen. De enquête wordt anoniem behandeld.